پنومونی از عوارضی است که 15درصد همه عفونتهای بیمارستانی با آن مرتبط می باشند(44) و پنومونی وابسته به ونتیلاتور(VAP) به عنوان یکی از شایعترین عفونتهای اکتسابی بیمارستانی در بخشهای مراقبت ویژه شناخته می شود. این عارضه که به عنوان بروز عفونت تنفسی در محدوده زمانی 48 ساعت پس از اتصال بیمار به دستگاه تهویه مصنوعی تعریف می شود، به طور  متوسط ، 25 درصد از بیماران بستری تحت تهویه مکانیکی در بخشهای  مراقبت ویژه را در معرض خطر قرار می دهد(45). چرا که بسیاری از بیماران بستری در بخش ویژه نیاز به استفاده از راههای هوایی مصنوعی دارند وبرقرا­­ری راه هوایی مصنوعی به دلیل بای پس مسیر ورود به داخل ریه و آسیب مکانیسم دفاعی طبیعی ریه ها با احتمال بالای ایجاد پنومونی همراه خواهد بود(42). بدین ترتیب شواهد نشانگر بروز VAP تقریبا به میزان 3 درصد در روز در هفته اول ، 2 درصد در روز در هفته دوم و 1 درصد در روز در هفته سوم مراقبت با تهویه مکانیکی  می باشند(46).

پاتوژنهای بسیار زیادی با بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در شرایط زمانی خاصی مرتبط می باشند. برای مثال موارد بروز عفونت در مدت زمان 48 تا 72 ساعت پس از اتصال به دستگاه ونتیلاتور در گروه با شروع زودرس[1] قرار می گیرند که عمدتا ناشی از فعالیت میکروارگانیسمهایی مانند استافیلوکوکوس آرئوس ، هموفیلوس آنفولانزا و استرپتوکک پنومونیه می باشند.  عفونت های واقع شده در مدت زمان پس از 72 ساعت از اتصال بیمار به دستگاه تهویه مکانیکی را گروه با شروع تاخیری[2] می نامند که عمدتا با فعالیت میکروارگانیسمهایی نظیر استافیلوکک مقاوم به متی سیلین ، پسودومونا آئروژینوزا ، آسینتوباکترها و انتروباکترها مرتبط می باشند. هر چند که یافته های بررسی از مبتلایان با پنومونی وابسته به ونتیلاتور ،در بیشتر مواقع، نشانگر مشارکت چندین پاتوژن در بروز عارضه بوده اند(45).

عوامل متعدی با اثر مستقیم و یا غیر مستقیم می توانند موجب تشکیل کلونی باکتری در ریه ها و VAP ناشی از آن شوند.بسیاری از مطالعات عوامل خطر ساز بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور را معرفی نموده اند که شامل  سن بالای 60 سال ، جنسیت مرد ، ابتلا به بیماریهای ریوی مزمن و یا سندرم زجر تنفسی ، مقادیر کم فشار کاف لوله درون تراشه  ، تاخیر در خروج (اکستوبه ) لوله داخل تراشه ، آسپیراسیون ترشحات دهان و حلق و یا محتویات معده به داخل لوله تراشه و تغذیه از راه لوله بینی – معده ای از معمول ترین آنها هستند. البته وجود پاتوژنهای بیماریزا در فضای دهان و حلق از مهمترین عوامل خطر ساز VAP است که با امکان ورود به داخل لوله تراشه مهمترین مکانیسم بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور را موجب می شود(47).

تظاهرات بالینی مبتلایان به VAP با پاتوژن بیماریزای آن مرتبط است. اما تب شدید ( بیش از 38.5 درجه سانتیگراد)، لکوسیتوز ، خلط چرکی ، کشت خلط مثبت و انفلتراسیون منتشر درعکس رادیوگرافی قفسه سینه از معمولترین علایم بالینی آن می باشند . سمع کراکل خشن و صدای ماتیته دردق نیز ممکن است وجود داشته باشد. بیماران مبتلا به عارضه شدید ممکن است دچار گیجی، تاکی پنه ، لکوپنی ، ترمبوسیتوپنی ، هایپوترمی و هایپوتنشن شوند(42).

اهمیت ابتلا به VAP به دلیل عوارض خاصی است که در مبتلایان بروز می کند. به گونه ای که  28-8 درصد عوارض موجود در بیماران تحت تهویه مکانیکی با VAP مرتبط می باشند(45). علاوه بر آن ، مبتلایان به VAP نیاز به بستری طولانی تری خواهند داشت. نتایج مطالعات انجام شده نشانگر لزوم بستری طولانی تر بیماران به میزان 13-3/4 روز در بخشهای ویژه بوده اند(47). مرگ ومیرمرتبط با VAP نیز نسبتا بالا است. مطالعات انجام شده نشانگر مرگ ومیر بیماران مبتلا به این عارضه به میزان 30-10 درصد بوده اند. البته میزان مرگ ومیر ناشی از پنومونی وابسته به ونتیلاتور با عوامل زمینه ای مانند سن بیمار ، شدت بد حال بودن و وجود بیماریهای همراه در وی و زمان تشخیص عارضه در ارتباط است (10).

بنابراین بروز این عارضه شایع با وجود شواهد افزایش مدت نیاز به تهوبه مکانیکی ، هزینه های بالای بستری همراه با بیماریزایی و میرایی آن در بخشهای مراقبت  وِیژه نگران کننده خواهد بود. بدین دلیل پیشگیری از VAP در بیمارا ن بستری در بخش ویژه حیاتی است و باید به عنوان وظیفه ای بسیار مهم مورد توجه باشد(42)

استراتژیهای پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور متنوع اند. کمک به تغییرpH دهان و حلق همراه با دهان شویه مکرر و مناسب یکی از راهکارهای کاهش پاتوژنها در این مناطق و از اصول اساسی پیشگیری از عارضه است. تغذیه درست و مناسب با لوله معده و پیشگیری از ریفلاکس مواد غذایی با بالا بردن سر تخت در حین و پس از تغذیه راهکارهای موثر دیگری هستند که جهت پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور ضرورت دارند. ساکشن  مناسب حلق و دهان،  کنترل فشار کاف لوله  تراشه و تلاش در  جهت خارج کردن هرچه سریعتر لوله تراشه و  جداسازی بیماران از  دستگاه  تهویه مصنوعی در زود ترین زمان ممکن نیز از سایر روشهای پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور محسوب  می شوند . اثرات مفید و زیان آور استفاده از نرمال سالین در حین ساکشن لوله تراشه  مورد بحث است. هرچند که در کل توصیه نمی شود(46). دهان شویه بیمار با محلول ضدعفونی کننده مناسب مانند کلرهگزیدین و همچنین بهداشت مناسب دست های پرستار از دیگر راهکارهای مهم پیشگیرانه از VAP[3] می باشند(42). بطور کلی تمامی راهکارهای پیشگیری از VAP وابسته به کیفیت مراقبتهای پرستاری ارائه شده توسط پرستاران است و عواملی که کیفیت مراقبت را تحت تاثیر قرار دهند ،می توانند بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور تاثیر گذار باشند(48).

برونکوسکوپی روش استاندارد طلایی در تشخیص پنومونی وابسته به ونتیلاتور است.هرچند تهاجمی بودن این روش موجب استفاده از نتایج پرتونگاری و مطالعات آزمایشگاهی همراه با علایم بالینی در تشخیص VAP شده است(44).درمان VAP  عمدتا با  توجه نتایج کشت خلط تعیین می شود. در هر حال آنتی بیوتیک درمانی هرچه سریعتر باید شروع شود(49)

پرستاری از بیماران مبتلا به VAP باید با توجه به انواع بسیار زیاد و متنوع از تشخیص های پرستاری صورت گیرد.  بهبود اکسیژن رسانی و تهویه ، پیشگیری از گسترش عفونت، حفظ راحتی بیمار و حمایت عاطفی وی و همچنین حفاظت بیمار از عوارض VAP از مهمترین اهداف مراقبت پرستاری می باشند(42) .

زخم فشاری دیگر پیامد ایمنی شایع در بخشهای ویژه است که به معنای آسیب موضعی به تمامیت پوستی در نقاط تحت فشارمداوم و یا ترکیبی از فشار همراه با کشیدگی و سایش است. زخم فشاری فرآیندی دردناک و ناتوان کننده است که سلامتی فرد را با افزایش طول مدت بستری ، خطر ابتلا به عفونت و نیاز به روش های جراحی به مخاطره می اندازد و با مرگ و میر ناشی از آن همراه است (50). از طرف دیگر زخم فشاری رتبه سوم گرانترین اختلال را پس از سرطانها و بیماریهای قلبی-عروقی به خود اختصاص داده است. به عبارت دیگر این عارضه به عنوان یکی از پرهزینه ترین و ناتوان_ کننده ترین عوارض قرن بیستم شناخته می شود(51).

افزایش فشار بر روی پوست مهمترین علت ایجاد زخم فشاری است . فشار مداوم وارده بر بافت نرم قرار گرفته در بین نواحی برجسته استخوانی و یک سطح سفت موجب فشردگی مویرگها و توقف جریان خون ناحیه می شود. در این حالت خون رسانی و اکسیژن رسانی بافتی و ارائه مواد مغذی به بافتها و برداشت مواد زائد حاصل از متابولیسم در ناحیه مختل   می­گردد . اگر فشار برطرف نشود ، لخته های خونی کوچکی در مویرگها تشکیل شده و آنها را کاملا مسدود می نماید. صدمه ایجاد شده ممکن است در ابتدا  در سطح پوست باشد و موجب یک تاول پوستی شود. اما تداوم آن موجب آسیب بافت زیر جلد و نهایتا نکروز ناحیه می گردد (34).

این نوع زخم  می تواند در هر بخشی از بدن  ایجاد شود و به وضعیت قرار گیری بدن بیمار بستگی دارد. اما بعضی از نقاط بدن استعداد بیشتری برای ابتلا به  زخم فشاری دارند. نواحی خاجی، برجستگی بزرگ استخوان ران،  پاشنه ، زانو ، قوزک پا ، برجستگی داخلی درشت نی ، کتف و آرنج از جمله مناطق مستعد زخم فشاری می باشند . اما نواحی ساکروم (49-30درصد) و پاشنه ها (36-19 درصد) شایع ترین محل های بروز زخم فشاری می باشند. (34).

عوامل خطر ساز متعددی در تشکیل زخم فشاری دخالت دارند که مهمترین آنها شامل سایش و کشش، عدم تحرک، تغدیه ناکافی ، بی اختیاری روده ای و ادراری ، کاهش سطح هوشیاری ،  کاهش سلامت حسی، گرمای بیش از حد بدن ، سن بالا و وجود بیماریهای مزمن خاص می باشند(52). بدین ترتیب بیمارستانها یا واحدهای با لزوم بستری طولانی مدت بیماران از مکانهای معمول مشاهده این عارضه به درجات متفاوت می باشند.نژاد سفید پوست ، جنس مذکر ، مصرف سیگار، شاخص توده بدنی پایین نیز  از دیگر عوامل خطر مطرح در بروز زخم فشاری هستند .البته تشکیل زخم فشاری در شرایط استفاده از تکنیکهای نامناسب برای بلند کردن و انتقال بیمار و  وضعیت دهی نادرست بیمار در تخت نیز امکان پذیر است (53).

زخمهای فشاری را با توجه به آسیب بافتی قابل مشاهده می توان در 4 مرحله متمایز درجه بندی کرد(52). آسیب پوستی درجه 1 با تغییر رنگ موضعی پوست تحت فشار به رنگ قرمز مشخص می گردد که با برداشت فشار برطرف     نمی­گردد. تمامیت پوست ، در این درجه، مختل نشده است. زخم فشاری درجه 2 با آسیب لایه درم و بروز زخم فشاری سطحی و کم عمق در موضع تحت فشار تظاهر می کند(ضخامت نسبی). زخمی نسبتا عمیق بدون امکان مشاهده استخوانها ،تاندونها و عضلات در سطح بعدی زخم فشاری یا درجه 3مشاهده می شود(ضخامت کامل). زخمهای فشاری درجه 4 بسیار عمیق هستند که عضلات ،استخوانها و تاندونها نیز قابل مشاهده­­اند. در نهایت زخمی عمیق با پوششی از بافت اسکار بر روی آن تشکیل می شود که نیازمند دبریدمان است(9).

نکته مهم آن است که زخمهای فشاری ، علاوه بر اعمال ناراحتی، درد و آسیب بافتی به بیمار، می توانند با عوارض ناخواسته دیگری همراه شوند که بهبودی زخم را نیز به تاخیر بیاندازند. خونریزی، عفونت ، پارگی زخمهای ترمیم شده[4]، خارج شدگی محتویات داخل بدن از طریق زخم[5] از جمله این موارد می باشند. بدین دلیل پیشگیری از زخم های فشاری به صورت یکی از اهداف ملی ایمنی بیمار توسط کمیسیون مشترک[6] مطرح شده است(7) و پرستاران نقشی اساسی در دستیابی به این هدف در بخشهای مراقبت ویژه خواهند داشت(9).

بطور کلی 4 استراتژی برای پیشگیری از بروز زخم فشاری پیشنهاد شده است که شامل کاهش کشش سطحی ، تغییر مکرر وضعیت بدن ،تغذیه مناسب و استفاده از مرطوب کننده ها می باشند(9). بهداشت پوست ، اجتناب از صدمه پوستی در زمان انجام مراقبت و درمانهای مورد استفاده و همچنین کاربرد وسایل حمایتی نیز از راهکارهای ضروری پیشگیرانه از زخم فشاری هستند(52).

اجرای روشهای پیشگیرانه منوط به وجود کیفیت بالایی از مراقبتهای پرستاری در بخش های مراقبت ویژه است (52) که در راس آن بررسی پیشرفته بیمار و شناسایی بیماران در خطر بروز زخم فشاری  و یا مبتلا به آن قرار دارد. مجمع پرستاران امریکا نیز طبقه بندی خاصی از برآیندها و تدابیر پرستاری را در ارتباط با خطر اختلال در تمامیت پوست ارائه داده است(37). پرستاران ، علاوه بر فعالیت در سطح پیشگیری اولیه از زخم فشاری، در زمینه حمایت ، بهبودی زخمهای ایجاد شده و درمان آنها با کمک پاک سازی مناسب و پانسمان آنها ، کاربرد گرما و یا سرما و همچنین حمایت از زخم و بیحرکت نمودن آن نیز نقش عمده ای دارند (52)