همان طور که گفته شد بروز پیامدهای ناخواسته دربیمارستانها حتی در بالاترین سطوح مراقبتی ممکن ، اما قابل پیشگیری است. برنامه ریزی و اجرای راهکارهای مناسب می تواند وقوع چنین پیامدهایی را به حداقل برساند. اما در ابتدا باید عوامل مرتبط با بروز این پیامدها و میزان تاثیر هرکدام ازاین عوامل مرتبط با بروز پیامدهای ناخواسته ایمنی به درستی مورد شناسایی و تجزیه و تحلیل قرارگرفته  و سپس راهکارهای مناسب ، موثر و قابل اندازه گیری برای هر کدام از این عوامل ارائه شود. نکته  مورد توجه  و تاکید در متون آن است که پیامدهای ناخواسته ایمنی  ، پیامدهایی متاثر از مراقبت های پرستاری[1] است. این نکته بدان معناست که کیفیت مراقبتهای پرستاری مهمترین عامل تاثیر گذار بر بروز پیامدهای ناخواسته ایمنی است(18). زیرا پرستاران بدلیل حضور مداوم در بالین بیماران نقش اساسی درتامین و بهبود ایمنی آنان دارند(62). بنابراین تمامی تلاشها و برنامه ریزیها باید معطوف به ارتقای کیفیت مراقبتهای پرستاری شود. این نقش مستلزم ایفای عملکرد حرفه ای در جهت فراهم نمودن  مراقبت با کیفیت بالاست.

از آنجایی که شرایط مطلوبتر در بیمارستانها با کاهش مرگ و میر تا 14درصد همراه بوده ،  شرایط محیط کار را  باید در برنامه ریزیها ی سیستمیک دخالت داد(63). چرا که رویکرد سیستمی نسبت به رویکرد فردی در تجزیه و تحلیل علل و عوامل بروز پیامدهای ناخواسته ارجحیت داشته و توصیه شده است و شرایط محیط کار یکی از مهمترین عناصر تمامی سیتمهاست(64). شرایط محیط کار که به معنای خصوصیات سازمانی تسهیل کننده فعالیتهای حرفه ای در محیط کارمی باشد، مفهوم جدیدی است که امروزه مورد توجه محققین پرستاری قرار گرفته (14) و در کنار آن واژه شرایط محیط کار سالم معرفی شده است. این واژه به معنای شرایطی است که در آن سیاست گذاریها ،ساختارها و پروسیجرها به گونه ای طراحی شوند که با حمایت آن اهداف سازمانی برآورده و رضایت پرسنل تامین شود(7).امروزه شواهد فزاینده ای در مستندات پرستاری در زمینه اثرات مثبت محیط کار سالم بر روی رضایت و فعالیت پرستاران ، بهبود پیامدهای بیمار و عملکرد سازمانی در دسترس می باشد (65). البته هنوز بحثهای بسیاری در زمینه ارتباط این مفهوم  با کیفیت مراقبت پرستاری و پیامدهای بیماران وجود دارد(13).

شرایط محیط کار، در حقیقت، ترکیبی از ویژگیهای سازمانی، بخشها و واحدها ، در کنار ویژگیهای پرستاران و بیماران است. در کل مولفه های مرتبط با شرایط محیط کار سالم و حرفه ای، طبق تعریف انجمن دانشکده های پرستاری آمریکا، شامل شرایط ارتقادهنده کیفیت مراقبت از بیماران است که با همکاری چند سیستمی ، زمینه ساز ارتقای دانش پرستاران وپیشرفت حرفه ای  خواهد بود(66).

هدف از فراهم نمودن شرایط محیط کار جذاب و حمایتگر ، ایجاد انگیزه و تشویق متخصصین سلامت به انجام موثر کارها و ارائه بالاترین سطح مراقبتی است .در دهه 1970 ایلات متحده با کمبود شدید نیروی کار پرستاری در بیمارستانهای خود مواجه شد و طبق آمارهای موجود 14% مشاغل مربوط به پرستاری بلا تصدی بودند. در این میان بیمارستانهایی بودند که علیرغم کمبود عمومی نیروی کار پرستاری در جامعه با حفظ نیروی کار پرستاری خود تعداد زیادی نیرو را نیز جذب کرده بودند. این بیمارستانها به عنوان بیمارستانهای جذاب [2]نامیده شدند(67). تحقیقاتی که در دهه 1981 بر روی بیمارستانهای جذاب صورت گرفت نشان داد که شرایط محیط کار در این بیمارستانها برای پرستاران شاغل در آنها جذاب و قابل توجه است . توجه به نقش پرستاران در تصمیم گیریهای سازمانی  ، برنامه های کاری قابل انعطاف ، مدیریت موثر وکارا و توجه به استقلال حرفه ای پرستاران از دلایل موفقیت این بیمارستانها در بکارگیری و حفظ نیروهای  پرستاری عنوان شدند(68). انستیتو پزشکی آمریکا در کتابی تحت عنوان حفظ ایمنی بیماران :تغییر شرایط محیط کار پرستاران راهکارهایی رابرای ایجاد محیط کار سالم و پویا پیشنهاد نموده است. این راهکارها شامل تمرکز سازمان بر ایمنی بیماران،  بکارگیری فرآیندها و ساختارهای مدیریتی مبتنی برشواهد ، رهبری موثر پرستاران،  تامین منابع و نیروی انسانی کافی، حمایت سازمانی از برنامه های آموزش مداوم و حمایت از تصمیم گیریها، استفاده از مکانیسمهای ارتقا دهنده همکاریهای بین بخشی، طراحی کارهای ارتقا دهنده ایمنی ، وجود فرهنگ سازمانی تقویت کننده مداوم ایمنی بیماران می باشند(43).

به عبارت دیگر محیط کار سالم باید دارای خصوصیاتی  باشد که شامل دارا بودن سیاستهای ایمنی و بهداشت   حرفه­ای مناسب و توجه به امنیت پرسنل ، مدیریت نیازمندیها و استرسهای شغلی، مشارکت دهی کارکنان در  تصمیم گیریهای سازمانی ، ایجاد تعادل بین کار وزندگی کارکنان،  ارائه فرصتهای پیشرفت یکسان به  همه پرسنل، کمک به حفظ هویت حرفه ای ،استقلال  حرفه ای وکنترل بر روی کار در کارکنان ، ایجاد امنیت شغلی، پیگیری برنامه های سازماندهی شده و توجه به در دسترس بودن تجهیزات کافی خواهد بود(42).

در صورت ایجاد شرایط محیطی مطلوب و جذاب، می توان شاهد تغییرات مثبت شامل ارتقای کار تیمی، تداوم مراقبت از بیمار و بهبود پیامدهای بیماران بود. از طرف دیگر رضایت شغلی کلی، افزایش ضریب اعتماد در کارکنان و افزایش میزان ارتباطات کاری و همچنین حفظ استقلال کاری و ایجاد حس ارزشمندی و احترام در پرستاران در نتیجه شرایط محیطی سالم رشد خواهد کرد(69).

در مقابل ،  محیط های ناسالم کاری علاوه برتحمیل هزینه های سنگین به سازمانها بر سلامت جسمی و روانی پرستاران نیز تاثیر گذار است. به عبارت دیگر شرایط محیط کار ناسالم و غیر حمایتی به عنوان یک عامل مشارکت کننده در ایجاد محیط کاری غیر ایمن محسوب شده و متعاقب آن سبب بروز حوادث ناخواسته می شود(4). انستیتو پزشکی آمریکا می نویسد که سه حیطه ارتباط ، همکاری و رهبری از مهم ترین نقاط ضعف شرایط محیط کار محسوب شده وباید مورد توجه قرار گیرند . این موسسه در گزارشی در سال 2010 آورده است که : ایجاد یک سیستم مراقبتی که به ارائه مراقبت صحیح و با کیفیت ،بیمار محور ، در دسترس ،مبتنی برشواهد و مداوم بپردازد، مستلزم تغییر در شرایط محیط کار پرستاران است(41)

دونابدیان با ارائه مدلی در زمینه ساختارها و فرآیندهای بهبود کیفیت مراقبت به نام ساختارها ،فرآیندها و پیامدها به تشریح این ارتباطات پرداخته است. مدل دونابدیان یک مدل خطی است که نشانگر تاثیر ساختارها بر روی فرآیندها و ارتباط فرآیندها با پیامدها می باشد(70). بنابراین ارزیابی خدمات درمانی معمولا بر مبنای داده های جمع آوری شده از ساختارها ،ورودی ها ،فرآیندها ،خروجی ها و پیامدهای آن صورت می گیرد. این مدل در ابتدا بر ساختار به عنوان نیرویی که پشت فرآیندها و پیامدها قرار دارد تاکید داشت ،ا ما اکنون اعتقاد بر این است که فرآیندها نقش مهمی در بروز پیامدها دارند .ساختار عبارت است از چگونگی تنظیم و سازماندهی سازمان و به شرایطی اشاره دارد که مراقبت در آن شرایط انجام    می­شود(12).این شرایط در 3 گروه قرار می گیرند که عبارتند از منابع ، نیروی انسانی و خصوصیات سازمانی . منابع شامل تجهیزات موجود در بخشها یا بیمارستانها است و بر فرآیندها تاثیرگذارند . نیروی انسانی شامل پرسنل آموزش دیده در حیطه کار  مشخص بوده که در انجام فعالیتهای خود حرفه ای عمل  می کنند . برای مثال  پرسنلی که در بخشهای مراقبت ویژه  مشغول بکارند  آموزشهایی را در مورد بخش خود گذرانده اند .خصوصیات سازمانی مهم ترین بخش از ساختار محسوب شده  که  می تواند تاثیر زیادی بر فرآیندها و پیامدها  بگذارند  .  بطور خلاصه دونابدیان ساختار را به عنوان خصوصیات فیزیکی و سازمانی محیط مراقبت در نظر گرفته است. فرآیندها شامل پروسه های درمانی ،درمانگرها و فراهم کنندگان مراقبت است. ارتباطات و همکاریهای پزشکان و پرستاران نیز زیر مجموعه فرآیندها محسوب می شوند(70).

لیک و همکاران 5 جز کلیدی تواناییهای مدیریتی ورهبری پرستاران، ارتباط پزشک و پرستار، کفایت منابع و نیروی انسانی ، مشارکت پرستاران در اداره بیمارستان و زیر ساختهای پرستاری برای ارتقا کیفیت مراقبت را در این مفهوم و دستیابی به مراقبت با کیفیت مهم دانستند(14).

توانایی مدیریت ، رهبری و حمایت پرستاران به عنوان اولین جز کلیدی شرایط محیط کار سالم مورد قبول می باشد(71). تمامی متخصصان بر این امر واقف هستند که ایجاد یک محیط کار سالم نیازمند مدیریت پرستاری قدرتمند در تمامی سطوح سازمان، به ویژه در بخشهای مراقبتی است که درآنجا غالب کار پرستاری و مراقبت از بیمار اعمال می شود(65). از این رو تواناییهای مدیریتی، رهبری و حمایت از نیروی کار[3] از خصوصیات مهم شرایط محیط کار هستند که در مطالعات مورد توجه قرار گرفته اند. واضح است که سازمانهای بهداشتی – درمانی برای نیل به مقاصد خود و جهت دادن به فعالیتهای کارکنان در راستای اهداف خود نیازمند سرپرستی ، نظارت ، هماهنگی و هدایت هستند .چرا که مدیریت علمی است با مجموعه ای از وظایف که رفتار و فعالیت سازمان را در مسیر هدف تنظیم ، تصحیح ، تقویت و راهنمایی می کند (14).

در این میان مدیران پرستاری در کنار تمامی نقشهای خود باید توجه داشته باشند که به دلیل مدیریت یک محیط مراقبتی باید برنامه ریزی خود را بر اساس تفکر حیاتی بودن حفظ نیروی کار و شاخصهای مراقبت پرستاری و ایمنی بیماران استوار نمایند(65) .

نکته مهم دیگری که مدیران باید مدنظر داشته باشند آن است که رهبری متفاوت از مدیریت است. در حقیقت توانایی تاثیرگذاری مدیران بر عملکرد افراد بر مبنای اختیار رسمی است. ولی توانایی تاثیرگذاری رهبران بر عملکرد افراد ناشی از اختیار رسمی آنان نیست. به عبارت دیگر رهبری فرآیند نفوذ در دیگران و برانگیختن آنان برای همکاری با یکدیگر در جهت تحقق هدفهای سازمانی است. بدین علت رهبری در پرستاری می تواند نقش خاصی را در تصمیم گیری و هماهنگی ایفا نموده و به عنوان جز کلیدی شرایط محیط کار محسوب می شود(14).

بنابراین مدیران پرستاری عهده دار مسئولیت مستقیم ارتقای کیفیت مراقبت در بخشها، رضایتمندی پرستاران و ارتباط با پزشکان و سایر اعضای تیم درمانی هستند(72). چرا که فرآیندهایی مانند نسبت پرستار به بیمار، استخدام نیروهای جدید و جابجایی پرسنل در بین بخشها تحت تاثیر سیستمهای مدیریتی قرار می گیرند(73) . از این رو مرکز پزشکی آمریکا چارچوبهای تئوریکی مبتنی بر سیستمها را لازمه موفقیت برنامه های  بهبود ایمنی دانسته و بر نقش مدیریت و رهبری موثر در این چارچوب تاکید دارد(41).

ارتباط همکارانه پزشکان و پرستاران [4]دیگر زیر مقیاس مهم شرایط محیط کار است که طبق تعریف انجمن پرستاران مراقبت ویژه آمریکا مکالمه ای دو طرفه است که افراد با هم فکر نموده و تصمیم می گیرند(74) . نکته مورد توجه آن است که کار گروهی و ارتباط موثر در میان متخصصین مراقبت بهداشتی برای اطمینان از کیفیت مراقبت از بیمار و ایمنی وی ضرورت دارد(75). به عبارتی دیگر، ارائه مطلوب، موثر و ایمن خدمات و مراقبتهای پرستاری نیازمند برقراری ارتباطات موثر و چند جانبه است. در حقیقت ارتباط بین پزشک و پرستار شامل تعاملی متقابل برای دستیابی به یک هدف مشترک درمانی و مراقبتی از بیمار است(76) .