پرستاری از بیماران مبتلا به VAP باید با توجه به انواع بسیار زیاد و متنوع از تشخیص های پرستاری صورت گیرد.  بهبود اکسیژن رسانی و تهویه ، پیشگیری از گسترش عفونت، حفظ راحتی بیمار و حمایت عاطفی وی و همچنین حفاظت بیمار از عوارض VAP از مهمترین اهداف مراقبت پرستاری می باشند(42) .

زخم فشاری دیگر پیامد ایمنی شایع در بخشهای ویژه است که به معنای آسیب موضعی به تمامیت پوستی در نقاط تحت فشارمداوم و یا ترکیبی از فشار همراه با کشیدگی و سایش است. زخم فشاری فرآیندی دردناک و ناتوان کننده است که سلامتی فرد را با افزایش طول مدت بستری ، خطر ابتلا به عفونت و نیاز به روش های جراحی به مخاطره می اندازد و با مرگ و میر ناشی از آن همراه است (50). از طرف دیگر زخم فشاری رتبه سوم گرانترین اختلال را پس از سرطانها و بیماریهای قلبی-عروقی به خود اختصاص داده است. به عبارت دیگر این عارضه به عنوان یکی از پرهزینه ترین و ناتوان_ کننده ترین عوارض قرن بیستم شناخته می شود(51).

افزایش فشار بر روی پوست مهمترین علت ایجاد زخم فشاری است . فشار مداوم وارده بر بافت نرم قرار گرفته در بین نواحی برجسته استخوانی و یک سطح سفت موجب فشردگی مویرگها و توقف جریان خون ناحیه می شود. در این حالت خون رسانی و اکسیژن رسانی بافتی و ارائه مواد مغذی به بافتها و برداشت مواد زائد حاصل از متابولیسم در ناحیه مختل   می­گردد . اگر فشار برطرف نشود ، لخته های خونی کوچکی در مویرگها تشکیل شده و آنها را کاملا مسدود می نماید. صدمه ایجاد شده ممکن است در ابتدا  در سطح پوست باشد و موجب یک تاول پوستی شود. اما تداوم آن موجب آسیب بافت زیر جلد و نهایتا نکروز ناحیه می گردد (34).

این نوع زخم  می تواند در هر بخشی از بدن  ایجاد شود و به وضعیت قرار گیری بدن بیمار بستگی دارد. اما بعضی از نقاط بدن استعداد بیشتری برای ابتلا به  زخم فشاری دارند. نواحی خاجی، برجستگی بزرگ استخوان ران،  پاشنه ، زانو ، قوزک پا ، برجستگی داخلی درشت نی ، کتف و آرنج از جمله مناطق مستعد زخم فشاری می باشند . اما نواحی ساکروم (49-30درصد) و پاشنه ها (36-19 درصد) شایع ترین محل های بروز زخم فشاری می باشند. (34).

عوامل خطر ساز متعددی در تشکیل زخم فشاری دخالت دارند که مهمترین آنها شامل سایش و کشش، عدم تحرک، تغدیه ناکافی ، بی اختیاری روده ای و ادراری ، کاهش سطح هوشیاری ،  کاهش سلامت حسی، گرمای بیش از حد بدن ، سن بالا و وجود بیماریهای مزمن خاص می باشند(52). بدین ترتیب بیمارستانها یا واحدهای با لزوم بستری طولانی مدت بیماران از مکانهای معمول مشاهده این عارضه به درجات متفاوت می باشند.نژاد سفید پوست ، جنس مذکر ، مصرف سیگار، شاخص توده بدنی پایین نیز  از دیگر عوامل خطر مطرح در بروز زخم فشاری هستند .البته تشکیل زخم فشاری در شرایط استفاده از تکنیکهای نامناسب برای بلند کردن و انتقال بیمار و  وضعیت دهی نادرست بیمار در تخت نیز امکان پذیر است (53).

زخمهای فشاری را با توجه به آسیب بافتی قابل مشاهده می توان در 4 مرحله متمایز درجه بندی کرد(52). آسیب پوستی درجه 1 با تغییر رنگ موضعی پوست تحت فشار به رنگ قرمز مشخص می گردد که با برداشت فشار برطرف     نمی­گردد. تمامیت پوست ، در این درجه، مختل نشده است. زخم فشاری درجه 2 با آسیب لایه درم و بروز زخم فشاری سطحی و کم عمق در موضع تحت فشار تظاهر می کند(ضخامت نسبی). زخمی نسبتا عمیق بدون امکان مشاهده استخوانها ،تاندونها و عضلات در سطح بعدی زخم فشاری یا درجه 3مشاهده می شود(ضخامت کامل). زخمهای فشاری درجه 4 بسیار عمیق هستند که عضلات ،استخوانها و تاندونها نیز قابل مشاهده­­اند. در نهایت زخمی عمیق با پوششی از بافت اسکار بر روی آن تشکیل می شود که نیازمند دبریدمان است(9).

نکته مهم آن است که زخمهای فشاری ، علاوه بر اعمال ناراحتی، درد و آسیب بافتی به بیمار، می توانند با عوارض ناخواسته دیگری همراه شوند که بهبودی زخم را نیز به تاخیر بیاندازند. خونریزی، عفونت ، پارگی زخمهای ترمیم شده[1]، خارج شدگی محتویات داخل بدن از طریق زخم[2] از جمله این موارد می باشند. بدین دلیل پیشگیری از زخم های فشاری به صورت یکی از اهداف ملی ایمنی بیمار توسط کمیسیون مشترک[3] مطرح شده است(7) و پرستاران نقشی اساسی در دستیابی به این هدف در بخشهای مراقبت ویژه خواهند داشت(9).

بطور کلی 4 استراتژی برای پیشگیری از بروز زخم فشاری پیشنهاد شده است که شامل کاهش کشش سطحی ، تغییر مکرر وضعیت بدن ،تغذیه مناسب و استفاده از مرطوب کننده ها می باشند(9). بهداشت پوست ، اجتناب از صدمه پوستی در زمان انجام مراقبت و درمانهای مورد استفاده و همچنین کاربرد وسایل حمایتی نیز از راهکارهای ضروری پیشگیرانه از زخم فشاری هستند(52).

اجرای روشهای پیشگیرانه منوط به وجود کیفیت بالایی از مراقبتهای پرستاری در بخش های مراقبت ویژه است (52) که در راس آن بررسی پیشرفته بیمار و شناسایی بیماران در خطر بروز زخم فشاری  و یا مبتلا به آن قرار دارد. مجمع پرستاران امریکا نیز طبقه بندی خاصی از برآیندها و تدابیر پرستاری را در ارتباط با خطر اختلال در تمامیت پوست ارائه داده است(37). پرستاران ، علاوه بر فعالیت در سطح پیشگیری اولیه از زخم فشاری، در زمینه حمایت ، بهبودی زخمهای ایجاد شده و درمان آنها با کمک پاک سازی مناسب و پانسمان آنها ، کاربرد گرما و یا سرما و همچنین حمایت از زخم و بیحرکت نمودن آن نیز نقش عمده ای دارند (52)

اما شایعترین خطاهای گزارش شده در مراکز مراقبتی با اشتباهات دارویی مرتبط می باشد. چرا که دارو درمانی در کنار تمام فعالیتهای درمانی و مراقبتی، معمولترین مداخله ای است که توسط پزشک تجویز شده و توسط داروسازان و پرستاران توزیع و اجرا می گردد(1). این روش درمانی که معمولا طی فرایندی مشتمل بر 5 مرحله تجویز، نسخه پیچی[4]، آماده سازی، توزیع[5] و اجرای داروانجام میگیرد، نیاز به انجام صحیح 200-80 گام برای هربار دادن دارو از یک نوع دارو به یک بیمار بستری دارد (54). بنابراین احتمال بروز خطا و اشتباهات دارویی در این شرایط بسیار زیاد خواهد بود. به گونه ای که اشتباهات دارویی که با وقوع هرگونه خطا در هر یک از مراحل فرایند دارو درمانی بیمار، بدون توجه به بروز عوارض جانبی ناشی از آن، تشخیص داده می شود ، به عنوان شایعترین خطاهای پزشکی مطرح شده است. این پیامد  دارای شیوع 78درصدی در بخشهای ویژه بوده است(55). آمارها نشان می دهند که هر بیمار بدحال بستری در بخشهای مراقبت ویژه به طور متوسط 1.7 مورد خطای دارویی را در هر روز تجربه می کند. این شرایط به دلیل بستری بیماران پرخطر و دارای بیماریهای جدی در بخشهای ویژه است که معمولا تجویز دارو در آنان2 برابر بیماران بستری در دیگر بخشها است. از طرف دیگر غالب داروهای مورد نیاز در بخش مراقبت ویژه با توجه به وزن بیمار تنظیم شده  و به روش  تزریق داخل وریدی اجرا می شوند. بنابراین تعیین میزان دارو در ICU نیازمند محاسبات ریاضی بوده و مکررا براساس وزن تخمینی بیمار تنظیم می شوند. تمامی موارد فوق موجب افزایش خطر بروز خطا می شوند(54).  کمایر و همکاران با انجام مطالعه ای متاآنالیز با عنوان اشتباهات دارویی در بخش ویژه گزارش می دهند که بیشترین درصد اشتباهات دارویی در دو مرحله تجویز (54%) و پس از آن در مرحله اجرای دارو (46%) از فرایند دارو درمانی بوده است(55)این یافته ها با وجود تاکید در رعایت استاندارد اجرای داروها در پرستاری و کنترل “5 اصل اجرای صحیح دارو” شامل  بیمار صحیح ، داروی صحیح ، دوز صحیح ، زمان صحیح و روش تجویز صحیح جای تامل دارد. یک مطالعه گذشته نگر از مرگ و میر مرتبط با اشتباهات دارویی نشان داده است که اجرای دارو به میزان نامناسب(9/40%)، نوع داروی نامناسب (16%) و روش نامناسب اجرای دارو (5/9%) شایعترین نوع خطای منجر به مرگ بیمار بوده اند(56) .