فنوتیپ سندرم تخمدان پلی کیستیک برطبق تجدید نظر معیار تشخیصی پیشنهاد شده توسط روتردام ESHRE / ASRM حامی گروه کارگاهی اجماع PCOS (70).

تخمدان های پلی کیستیک

هیپرآندروژنیمیا بالینی یا بالینی

الیگو-یاعدم تخمک گذاری

فنوتیپ

+

+

+

۱

_

+

+

۲

PCOS

+

+

_

۳

+

_

+

۴

براساس معیار هایی که موسسه ملی بهداشت در ماه آوریل سال ۱۹۹۰ پیشنهاد کرد، PCOS زمانی تشخیص داده می شود که هر دوی هیپر آندروژنیسم و/یا هیپرآندروژنمیا و الیگو اولاسیون یا عدم تخمک گذاری وجود داشته باشد(۷۰).
این دو تعریف اصلی از PCOS موضوع اختلاف نظرهای شدید هستند که تشخیص بالینی و تحقیقات را تحت تاثیر قرار می دهد(۷۱و۷۰).
به تازگی، انجمن زیادتی آندروژن، در یک بیانیه وضعیت PCOS را به عنوان یک سندروم غالباً هیپرآندروژنیک تعریف کرده و به این نتیجه رسیدند که PCOS باید اولین بار به عنوان یک اختلال آندروژن بیش از حد یا هیپرآندروژنیسم در نظر گرفته شود(۷۲). بنابراین، تخمک گذاری زنان هیپرآندروژنیک با تخمدان های پلی کیستیک در معاینه سونوگرافی (فنوتیپ ۳، جدول ۱-۲) یک فرم خفیف این سندروم را نشان می دهد. زنان با الیگو اولاسیون یا عدم تخمک گذاری مزمن با تخمدان های پلی کیستیک در معاینه سونوگرافی نیز یک فرم خفیف از PCOS را شکل می دهند(۷۳) (فنوتیپ ۴، جدول ۱-۲)، و ویژگی های متابولیکی آنها بیش از حد خفیف یا بدون خطر ایجاد هر گونه اختلال متابولیک در نظر گرفته شده است، که این مشخصه زنان مبتلا به PCOS است(۷۴و۷۵). در مجموع ۲۵ درصد از زنان جوان در سونوگرافی تخمدان پلی کیستیک (PCO) دارند که این امر گنجاندن PCO در معیار های تشخیصی شیوع PCOS را افزایش داده است. اطلاعات اخیر نشان می دهد که شیوع PCOS ممکن است به دلیل استفاده از معیار های ESHRE/ASRM، از ۱۲ درصد (عدم توجه به تخمدان های پلی کیستیک) به ۱۸ درصد (حضور تخمدان های پلی کیستیک) و یا به دو برابر افزایش یابد(۸۴).

با چهار ویژگی تشخیصی کلیدی، (الیگومنوره/آمنوره، هیپرآندروژنیسم بالینی یا بیوشیمیایی و تخمدان های پلی کیستیک در سونوگرافی) فنوتیپ های بالقوه بسیاری وجود دارد. این ناهمگونی شرایط بیشتر توسط درجه ای از چاقی، مقاومت به انسولین، قومیت و عوامل دیگر تشدید شده است. هردوی ناهمگنی PCOS و عدم درک اتیولوژی آن به تحول معیار های تشخیصی و اختلاف نظر مداوم کمک می کند. در حال حاضر معیار های ESHRE/ASRM یا روتردام معیار های تشخیصی بین المللی برای PCOS هستند، اگرچه تحقیقات بیشتری مورد نیاز است(۹۷).
۱-۸- بحث بالینی
۱-۸-۱- تاثیر سندرم تخمدان پلی کیستیک بر فیزیولوژی و متابولیسم بدن
تاثیر PCOS در رشد توسط اثرات مضر گسترده آن بر روی فیزیولوژی و متابولیسم بدن و عواقب بلند مدت آن مشخص می شود. تاثیرات زیست محیطی نقش مهمی در اختلالات چند سیستمی، با چاقی، دینامیک غیر طبیعی گنادوتروپین، تولید بیش از حد آندروژن و مقاومت به انسولین ایفا می کند. اگرچه اختلالات چند سیستمی در PCOS به شدت توسط پاتوژنز این اختلالات فردی به هم مرتبط شده، اما می- توان به طور گسترده آنها را به اختلال غدد درون ریز، اختلال در تولید مثل، اختلال متابولیک و اختلال عملکرد بیوشیمیایی مغز طبقه بندی کرد(۱۶).

۱-۸-۲- اختلال غدد درون ریز
اگرچه پاتوژنز PCOS هنوز هم بحث برانگیز است، مجموعه ای از اختلالات نورواندوکرین به عنوان یک جزء اصلی این سندرم محسوب می شوند. اطلاعات اخیر نشان می دهد که PCOS به دلیل اختلالات سیگنال دهی بین هورمون آزاد کننده تخمدان/ هورمون لوتئینه کننده و آندروژن های تخمدان مشخص می- شوند. اختلالات کلیدی غدد درون ریز دراین سندرم عبارت از تسریع فعالیت های ضرباندار هورمون آزاد کننده ی گنادوتروپین، فزونی ترشح هورمون لوتئینه کننده، بیش فعالی سلولی تکا – استرومال و کاهش فعالیت محور هورمون محرکه فولیکولی – سلول گرانولوزا می باشد. علل و اثرات اختلالات غدد درون ریز در (PCOS) در (شکل ۱-۴) نشان داده شده است(۱۶).
۱-۸-۳- افزایش ترشح LH
در زنان با تخمک گذاری طبیعی، افزایش در فرکانس پالس هورمون آزاد کننده گنادوتروپین در طول فاز فولیکولار به نفع سنتز LH ، در حالی که کاهش در فرکانس پالس هورمون آزاد کننده گنادوتروپین در فاز لوتئال به عنوان یک نتیجه از تاثیر پروژسترون به نفع سنتز FSH است. در PCOS، کاهش حساسیت مولد پالس GnRH12 به منظور مهار باز خورد توسط استروئید های تخمدان و یک محیط مجاز به – استروئید منجر به فرکانس پالس GnRH پایا و بی نظمی در ترشح گنادوتروپین، مانند ترشح LH13 می شود، نشانه بارز از اختلال و علت هیپر آندروژنیسم است. این نیز ممکن است به تکوین PCOS در دوران بلوغ کمک کند. بیماران مبتلا به PCOS دارای فرکانس شتاب دهنده و/یا دامنه بالاتر از پالس های LH بوده و بی نظمی بیشتری در ترشح LH نشان می دهد.
متوسط غلظت سرمی LH فعال زیستی و immunoreactive در نوجوانان مبتلا به PCOS به ترتیب به صورت سه و دو برابر بیشتر از مقادیر متناظر شان در افراد سالم گزارش شده است. از علل احتمالی افزایش ترشح LH (شکل۱-۴) می توان به:
۱-آروماتیزاسیون آندروژن به استروژن که منجر به تولید بیش از حد استروژن پایا به نفع ترشح زیاد LH شده و موجب تحریک هیپرپلازی استرومال تخمدان و تولید لپتین می گردد.
۲-تن مواد مخدر و دوپامینرژیک مرکزی کاسته شده،
۳-مدولاسیون مستقیم GnRH القاء شده توسط لپتین
۴- افزایش در دامنه پالس LH سرم با واسطه انسولین اشاره کرد. سطوح LH درون زای بالا ممکن است اثرات زیان آوری در بلوغ تخمک، لقاح، حاملگی و میزان سقط جنین داشته باشد(۱۶).
۱-۸-۴- ترشح زیاد LH در نوجوانی
عدم حساسیت مولد پالس GnRH به سرکوب استروئید جنسی در دوران بلوغ می تواند یک مکانیسم احتمالی برای اختلالات perimenarchal مشاهده شده در دختران نوجوان هیپرآندروژنیسمی باشد که به نظر می رسد تظاهرات اولیه PCOS را نشان می دهند. سطوح بالای LH سرم در زنان مبتلا به هیپرآندروژنیمیا به علت کمبود ۲۱- هیدروکسیلاز، علت کلاسیک هیپرآندروژنیسم آدرنال، بیشتر شواهد غیر مستقیمی برای چنین برنامه نویسی دوران جنینی محور هیپوتالاموس – هیپوفیز (HP) در انسان فراهم می کند(۱۶).
۱-۸-۲-۲- کاهش FSH
افزایش فرکانس پالس GnRH منجر به کاهش تولید FSH14 می شود، که اثرات این کاهش در شکل(۱-۴) نشان داده شده است(۱۶).
۱-۸-۲-۳- هیپر آندروژنیسم
هیپرآندروژنیسم، یکی از تظاهرات بالینی اولیه در بیماران PCOS بوده که به علت نقص در تنظیم تولید استروئید ترشح زیاد LH می باشد. ترشح زیاد LH با افزایش غلظت سرمی ۱۷-هیدروکسی پروژسترون، آندروستندیون و تستوسترون مرتبط می باشد، که این ارتباط در نوجوانان مبتلا به PCOS دیده می شود. از حالت زوجی خارج کردن همزمان همگامی ترشح LH و تستوسترون، LH و آندروستندیون، و تستوسترون و آندروستندیون در آنالیز دو هورمونی، اشاره به بدتر شدن هر دوی بازده دو هورمونی هم آهنگ و تک غده ای منظم PCOS دارد. چند صد برابر افزایش در فعالیت های آنزیم های استروئید ساز P450c17 و ۳ b- هیدروکسی استروئید دهیدروژناز، و افزایش نامتناسب فعالیت c17، ۲۰ لیاز، در کشت های دراز مدت سلول های تکا مشاهده شده است. اندازه گیری تستوسترن آزاد یا شاخص آندروژن آزاد یک روش حساس برای ارزیابی هیپرآندروژنمیا است(۱۶).

ازعلل احتمالی هیپرآندروژنیسم می توان به موارد زیر اشاره کرد :
(۱) افزایش ترشح LH باواسطه GnRH
(۲) افزایش سنتز پیش ساز های تستوسترن به علت اختلال تولید ذاتی آندروژن سلول تکا به تخمدان، به علت یک ناهنجاری ذاتی الفا-P45c17 یا اختلالات اتوکراین/پاراکراین، که این الفا-P45c17 (محدود کننده-سرعت آنزیم در بیوسنتز آندروژن) را تنظیم می کند. این ممکن است عامل اولیه محرک ترشح تستوسترن افزایش یافته در PCOS باشد.
(۳) تقویت inhibin بوسیله تولید آندروستندیون با واسطه-LH همانطور که در سلول های تکا کشت داده شده انسان مشاهده شده است.
(۴) هیپرانسولینمیا، به عنوان یک رویداد اولیه منجر به هیپرآندروژنیسم می گردد. مکانیزم هایی که می- تواند کمک به تولید آندروژن افزایش یافته کند عبارتند از:
• به طور مستقیم توسط عمل به عنوان نقشی مشترک در گنادوتروپین
• به طور غیر مستقیم توسط بالا بردن دامنه پالس LH سرم
• تحریک فعالیت سیتوکروم P450c17 در تخمدان ها یا غده آدرنال زنان مبتلا به (PCOS) فعالیت LH در درون تخمدان را زیاد می کنند، بنابراین استروئیدوژنز را تحت تاثیر قرار می- دهند. اختلال در نظم آلفا-P450c17 آدرنال و هیپر آندروژنیسم آدرنال عملکردی در حدود دو سوم از زنان هیپرآندروژنیک مشاهده شده است
• واکنش پذیری مرتبط انسولین، به علت شباهت بین فاکتور رشد انسولین (IGF-1) و گیرنده انسولین یا مدولاسیون استروئیدوژنز تخمدان از طریق گیرنده های خود بر روی سلول های تکا و گرانولوزا.
(۵) افزایش فسفریلاسیون سرین روی گیرنده انسولین، منجر به فعال سازی هر دو آنزیم آلفا-P450c17 آدرنال و تخمدان و سنتز آندروژن می شود. بنابراین، احتمال دارد که نقص در گیرنده به تنهایی، یعنی فسفریلاسیون سرین، برای هر دوی مقاومت به انسولین و آندروژن بیش از حد در PCOS مسئول باشد(۱۶).

شکل۱-۴- اختلال در غدد درون ریز و متابولیسم در سندرم تخمدان پلی کیستیک(۱۶)

۱-۹-مروری بر پژوهش های گذشته
در حال حاضر، تنها چهار مطالعه وجود دارد که سطوح واسپین سرم در زنان مبتلا به PCOS را با نتایج بحث بر انگیزی مورد ارزیابی قرار داده است.
۱-اولین مطالعه که توسط Tan BK و همکاران در سال ۲۰۰۸ انجام شد تعداد کمی از افراد را شامل شده است (۱۲ زن مبتلا به PCOS و ۱۲ شاهد)(۷۶). سطوح واسپین سرم مورد بررسی قرار گرفت و بیان mRNA مربوط به ژن واسپین در شرایط آزمایشگاهی در هر دو بافت چربی زیرپوستی و امنتال تعیین گردید. علاوه بر این اثرات گلوکز، انسولین و هورمون استروئیدی بر بیان ژن واسپین و بر سطح واسپین در بافت چربی مورد بررسی قرار گرفتند. همچنین اثرات درمان با متفورمین بر روی سطوح واسپین سرم و ویژگی های بالینی، هورمونی و متابولیک PCOS مورد ارزیابی قرار گرفتند. در این مطالعه گزارش شده که: a) سطوح واسپین سرم در زنان مبتلا به PCOS نسبت به گروه شاهد بالاتر است(P 0.05)، b) mRNA واسپین و سطوح واسپین در بافت چربی امنتال زنان مبتلا به PCOS افزایش یافته است. به علاوه پس از اضافه کردن گلوکز داخل محیط کشت بافت چربی امنتال، سطح پروتئین واسپین و ترشح آن افزایش می یابد. c) کاهش معنی دار در سطوح واسپین سرم در زنان مبتلا به PCOS پس از شش ماه درمان با متفورمین(P<0.001) وجود دارد(76). همچنین، گزارش شده که در بیماران دیابتی زن، که متفورمین دریافت می کردند در مقایسه با گروه شاهد سطح واسپین کاهش می یابد(77). علاوه بر این، بیماران زن با سطح هموگلوبین گلیکوزیله > 7 درصد، سطح واسپی

دسته بندی : No category

دیدگاهتان را بنویسید