ابتلاء به بیماری یکی از مهمترین موانع سلامتی است که با تغییر عملکردهای حیاتی بدن منجر به فاصله گرفتن فرد از وضعیت سلامتی می گردد(1). در بین بیماریها، بیماریهای مزمن که به دلیل گسترش روشهای درمانی و کاهش میرایی بیماریها دارای شیوعی فزاینده در جهان هستند، با فرآیندی طولانی ضرورتاً بیماران را نیازمند مراقبت، سرپرستی و باز توانی می سازند(2). بیماریهای مزمن بزرگترین مشکل سیستم مراقبت بهداشتی است و در هر گروه سنّی، سطح اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی رخ می دهند(3). امروزه بیماریهای مزمن علّت عمده ی مسائل بهداشتی در کشورهای توسعه یافته می باشند(4).

بیماری مزمن کلیوی (CKD)[1] نیز در میان بیماریهای مزمن، از جمله مشکلات عمده ای است که بیشتر دستگاههای بدن را تحت تأثیر اورمی ناشی از بیماری قرار می دهد(5). شیوع فزاینده ی این بیماری گواهی بر اهمیّت آن در سلامت و بهداشت جامعه است. چنانکه طبق آمارها این بیماری، 8/16درصد از جمعیّت با سن 20 سال و بالاتر در ایالت    متّحده­ی آمریکا را مبتلا ساخته است(6) و پیش بینی می شود که شاهد افزایش 44 درصدی شیوع این بیماری در تمامی گروه های سنی تا سال 2015 در سطح جهان خواهیم بود(7). طبق گزارشهای موجود، شیوع این بیماری در سال 1390 در ایران 400 هزار نفر بوده است(8). استان گیلان نیز با تعداد فزاینده ای از بیماران کلیوی روبرو است. به طوریکه در سال 1391 آمار آن 3000 نفر اعلام شده است(9).

پیشرفتهای اخیر در علم پزشکی و امکان پیوند کلیه دریچه امیدی را بر روی این بیماران گشوده است.  تجربیات به دست آمده در این زمان کوتاه روز به روز بر دانش و آگاهی ما در مورد مشکلات این گروه از بیماران و عوامل مؤثر بر مرگ ومیر آنها افزوده است. اما تمامی این بیماران قادر به دریافت پیوند نمی باشند(5). بنابراین بسیاری به دلیل شرایط منع استفاده از پیوند کلیه، الزام به انتظار برای پیوند و به دلیل ردّ پیوند انجام شده نیازمند استفاده از دیالیز برای نجات زندگیشان می باشند(6). بدین علّت امروزه حدود 90 درصد مبتلایان به این بیماری تحت درمان با همودیالیز قرار دارند(10).

 

همودیالیز برای اولین بار در اوایل سال 1945 جهت بیماران مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD)[2] با توجه به نقش مهم آن در افزایش طول عمر این بیماران مورد استفاده قرار گرفت(30). امروزه نیز معمولا همودیالیز به صورت 3 جلسه در هفته و به مدت 3-4 ساعت در هر جلسه انجام می گیرد(26).

توجّه به این نکته ضروری است که همودیالیز قادر به درمان بیماری و جبران تمامی عملکردهای متابولیکی یا اندوکرینی کلیه نمی باشد و فقط می تواند بروز و شدّت برخی از علائم بیماری را بکاهد و از مرگ مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی پیشگیری کند. از این رو بیمار تحت درمان با دیالیز، بدلیل عدم امکان دفع تمامی فرآورده های سمی و تداوم اختلال در اعمال داخلی کلیه ، مشکلات خاصی را به طور دائمی تجربه می کنند. این بیماران علاوه بر عوارض نارسایی کلیه، عوارض خاص مرتبط با دیالیز را نیز تجربه خواهند کرد که به انواع حاد  (مانند افت فشارخون ، کرامپهای عضلانی، سندرم عدم تعادل ، تهوع و استفراغ، سردرد، درد قفسه سینه، خارش، واکنشهای حساسیّتی و …) و مزمن (همانند پوکی استخوان، هپاتیت ویروسیB وC، ایدز، سپسیس و …) بروز می کنند. علاوه بر آن اکثر بیماران به دلیل نیاز به همودیالیز طولانی مدّت به دفعات معمول 3 بار در هفته غالباً دچار مشکلاتی از جمله وضعیّت تغذیه نامطلوب و کیفیّت پایین زندگی خواهند شد. سوء تغذیه پروتئین- انرژی  در بین بیماران همودیالیزی شایع می باشد و از مهمترین فاکتورهای بیماری قلبی- عروقی در بیماران همودیالیزی محسوب می گردد (11).

براین اساس ارزیابی تغذیه ای از بیماران جهت شناسایی نیازهای تغذیه ای بافت های مختلف بدن و تامین آنها ضرورت  دارد. البته در شرایطی كه بیمار قادر به بلع یا از سطح هوشیاری مناسبی برخوردار نیست (مانند بیمارانی كه در بخش مراقبت های ویژه بستری هستند) یا به دلیل حالت تهوع یا بی اشتهایی، تمایلی به صرف غذا ندارند(مانند بیماران سرطانی)، مداخلات تغذیه ای بصورت روده ای یا وریدی انجام می گیرد. در بیماران تحت همودیالیز نیز تغذیه تاثیر عمده ای بر روند درمان و سرنوشت آنها دارد و برای این بیماران ایجاد شرایط مناسب تغذیه ای، پیشگیری از سوء تغذیه و یا اصلاح آن جزء اهداف اصلی تغذیه ای می باشد. در واقع ارزیابی تغذیه اي جهت بهبود کیفیت زندگی، ارتقاء سلامتی و کاهش مشکلات و عوارض بیماريها، کاهش زمان بستري شدن در بیمارستان و کاهش هزینه های درمان بسیار موثر است(5، 11 و 13).

سوء تغذیه یک اختلال تغذیه ای ناشی از کاهش یا عدم تعادل در دریافت انرژی، پروتئین، ویتامین و املاح معدنی است. سوء تغذیه یک سندرم داخلی است که به حمایت تغذیه ای خوراکی و وریدی نیاز دارد. کمبود ویتامین ها در این حالت اصولاً از طریق اخذ تاریخچه و معاینه فیزیکی بیماران قابل تشخیص است. علایم و نشانه های بالینی سوء تغذیه با آلبومین سرمی کمتر از g/dl 3 و سطح ترانسفرین زیرmg/dl 200 مشخص می گردد. در اغلب بیماران مبتلا نه تنها دریافت کالری کمتر از نیازهای تغذیه ای بوده بلکه با حالت هایپرکاتابولیسم نیز همراه می باشد. زیرا در زمینه تروما، تب، سپتی سمی و ترمیم زخم نیاز کالریک روزانه افزایش می یابد. برای حفظ نیاز پایه روزانه حدود 200-150 کیلوکالری انرژی لازم است. افزایش دمای بدن به اندازه یک درجه سانتی گراد حدود 15درصد، شکستگی های متعدد حدود 25درصد، سوختگی و تومورهای بزرگ  نیاز به انرژی پایه را حدود 100درصد افزایش می دهند. پس از اعمال جراحی نیز شکستن پروتئین ها و کاهش سنتز پروتئینی رخ می دهد. بنابراین در سوء تغذیه اختلال در ترکیب بدن به شرط آنکه ورود مواد تغذیه ای به بدن کمتر از حد مورد نیاز باشد، دیده می شود. در نتیجه عملكرد ارگانهای بدن کاهش و اختلال شیمیایی در تستهای خونی و کاهش توده بدنی رخ می دهد(12).

در سوء تغذیه ناشی از روزه داری ساده یا مصرف کم غذا، از دست رفتن چربی ها و پروتئین ها رخ می دهد. بعلاوه در بیماران بدحال با حالت هایپر کاتابولیسم مثل سپتی سمی، شکستن پروتئین ها تشدید شده تا فراهم کننده انرژی از طریق شکسته شدن بیش از حد پروتئین ها و گلوکونئوژنزیس گردد. پس ذخایر متنوعی از پروتئین های بدن منجمله پروتئین های عضلات و احشاء افت می کند تا سوخت لازم برای بدن تأمین و سوبسترای متابولیسمی را ایجاد کند. بنابراین حین بررسی سوء تغذیه، معاینه بالینی بیمار، فاکتورهای آنتروپومتریک، بیوشیمیایی، و پارامترهای ایمونولوژیکی مهم هستند و انعکاسی از تغییرات ترکیب بدن می باشند. سوء تغذیه سبب پایین آمدن کیفیت زندگی، افزایش هزینه های بیمارستانی بدنبال افزایش مدت اقامت در بیمارستان به دلیل افزایش عفونت، تاخیر در التیام زخم ها، افزایش رشد باکتریهای دستگاه گوارش، از دست دادن غیر طبیعی مواد مغذی از طریق مدفوع، کاهش توده عضلات تنفسی و افزایش مرگ و میر می شود (13).

بیش از 20 سال است که به وجود سوء تغذیه در بیماران ، به ویژه بیماران  بستری در بیمارستان ها پی برده اند. در كشور ما، متاسفانه اطلاعات دقیقي از وضعیت سوء تغذيه در میان بیماران بستري در بیمارستانها وجود ندارد. مطالعات بیانگر این موضوع است كه حدود ۳۰ تا ۵۰ درصد بیماران در زمان پذیرش در بیمارستان مبتلا به سوء تغذیه پروتئین- انرژی هستند و در ۲۵ تا ۳۰ درصد آنها طی اقامت در بیمارستان این مشكل گسترش پیدا می كند(11). در اروپا و آمریکا 50 – 40 درصد بیماران بیمارستانی در بدو ورود، سوء تغذیه دارند و این ارقام در بین افراد سالمند بیشتر نیز می شود. از سوی دیگر سوء تغذیه در مدت زمان بستری شدت می یابد که به بیماری زمینه ای مربوط می شود یا نتیجه عوامل اجتماعی ـ روانی است(14). مطالعات بار[3] و همکاران نشان داد که 3/2 از 200 بیمار بستری در بیمارستان، بدتر شدن وضعیت تغذیه ای شان را تجربه کردند. مطالعات لی[4] و همکاران  نیز نشان دهنده شیوع بالای سوء تغذیه در  بیماران بستری در بیمارستانهای کشور کره بود بطوریکه بیش از 87 درصد بیماران به درجاتی از سوء تغذیه  مبتلا بودند(15).

در انگلیس از هر پنج بیماری که پذیرش می شوند یک نفر دچار سوء تغذیه می شود. در استرالیا نیز یک مطالعه آینده نگر نشان داد که 30 درصد از بیماران در معرض خطر سوء تغذیه و 6 درصد، دچار سوء تغذیه بودند. آزاد و همکاران در سال 1999 دریافتند از میان بیمارانی که در بیمارستانهای کانادا پذیرش می شوند 44 درصد در معرض خطر سوء تغذیه و 15 درصد دچار سوء تغذیه هستند(17).

در مطالعه ی دیگری نیز مهرترا و کاپل[5]  نشان دادند که شیوع سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی بالا و بین 15-89 درصد و به طور متوسط 40 درصد است(16).

تاکنون در ایران مطالعه جامعی در زمینه شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی صورت نگرفته است و فقط تعداد محدودی از مطالعات نشان داده اند که در70-51 درصد بیماران همودیالیزی، کمبود دریافت انرژی یا پروتئین وجود دارد ، در برخی از تحقیقات، وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزیِ مراجعه کننده به بیمارستان­های سینا و امیر اعلم شهر تهران و همچنین بیمارستان های شفا در شهر کرمان و شهید بهشتی شهر زنجان مورد بررسی قرار گرفته و میزان سوءتغذیه بین 38 تا 75 درصد گزارش گردیده است(17).

افزایش سن، استفاده همزمان از چند دارو، میزان تحصیلات بیمار و ابتلا به بیماری­های بدخیم جزء عوامل خطر مرتبط با سوء تغذیه در بیماران بستری در بیمارستان می­باشند. پیرلیج[6] و همکاران در سال 2005 در یک مطالعه مقطعی با هدف بررسی رابطه بین عوامل مختلف با خطر سوء تغذیه در بیمارستان در اتریش نشان داد که سن بالای60 سال، سطح پایین تحصیلات و استفاده همزمان از چندین دارو، با افزایش خطر سوء­تغذیه به میزان بیش از 50 درصد در بیماران بستری ارتباط دارد. در مطالعه­ی دیگری، وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین و سطح تحصیلات کم با افزایش خطر سوء­تغذیه به میزان 20 تا 40 درصد ارتباط داشت. یکی از مهم­ترین مشکلات سوء­تغذیه، پذیرش مجدد در بیمارستان و در نتیجه افزایش هزینه­های بیمارستان است. گرچه یافته برخی از مطالعات بیانگر ارتباط بین سن، جنس، وضعیت          اقتصادی- اجتماعی، وضعیت تأهل، نوع بیماری و تعداد روزهای بستری با پذیرش مجدد در بیمارستان می­باشد(18).

هر چند شیوع  سوء تغذیه بسیار  بالاست، اما به دلیل فقدان غربالگری تغذیه ای مناسب، همچنان ناشناخته مانده و درمان نمی شود. مطالعه ای روی عملکرد 40 بیمارستان در امریکا از نظر تغذیه بالینی نشان داد که علل عمده ي عدم رعایت استانداردهای پیشنهادی(JCAHO)[7]، به مشکل تشخیص بیماران سوء تغذیه و وقت گیر بودن روشهای تشخیصی مربوط بوده است. هدف از غربالگری تغذیه ای، شناسایی سریع بیماران مبتلا به سوء تغذیه یا در معرض خطر سوء تغذیه است. تشخیص و غربالگری به موقع این بیماران، باعث کاهش عوارض بیماری و طول مدت بستری و در نتیجه کاهش هزینه های بیمارستان می شود. از سوی دیگر غربالگری و مداخلات سریع تغذیه ای باعث بهبود کیفیت مراقبت تیم درمان می شود(19).

بررسی سوء تغذیه، جزء مهمی از فرایند تغذیه بیماران بوده و باعث افزایش توان تیم مراقبتی در جهت شناسایی سریع و انجام اقدامات مناسب برای بیماران در معرض خطر می شود. بیماریهای کلیوی از جمله بیماریهایی هستند که بدون حمایت تغذیه ای و تنها از طریق درمانهای پزشکی قابل کنترل نیستند. به همین جهت بیماران کلیوی باید به طور دائم تحت نظر باشند خصوصاً بیمارانی که در کنار بیماری کلیوی، با مشکلات زمینه ای دیگر مثل دیابت، فشار خون بالا، چربی خون بالا، بیماریهای قلبی عروقی و اختلالات وزن درگیر هستند. وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی باید به دقت توسط تیم مراقبین بهداشتی که شامل نفرولوژیست، پرستار، متخصص تغذیه، روانشناس و روانپزشک هستند، هر   6 ـ 3 ماه بررسی شده و با توجه به وضعیت بالینی بیمار اصلاحاتی در آن صورت گیرد(20).

آن چه مسلم است در فرایند مراقبت و درمان بیماران همودیالیزی، کادر پرستاری بیشترین و نزدیکترین ارتباط را با بیماران دارند، بنابراين در ارتقاء دانش تغذیه ای آنها نقش بسزایی خواهند داشت. در واقع نقش پرستاران در تشخیص بموقع سوء تغذیه و ارجاع مناسب به مراجع ذیصلاح و نیز در آموزش رژیم غذایی بیماران همودیالیزی، حمایت، غربالگری و افزایش اطلاعات آنها از بقیه افراد تیم مراقبتی بیشتر بوده، بنابراین لازم است که پرستاران جهت ارزیابی و کارایی درست درمان و رژیم غذایی تجویز شده برای بیماران، اطلاعات کافی و یادگیری اساسی داشته باشند. پرستاران نفرولو‍ژي مسئول آموزش و تشويق بيماران براي پذيرش رژيم غذايي و دارويي مي باشند‍. و به عنوان عضوی از تیم درمان، نقش مهم و مقرون به صرفه ای در پیشگیری از سوء تغذیه و تشخیص زود هنگام آن در بیماران ویژه دارند(21).